- MODEL - SET DE INDICAȚII PENTRU CONCENTRATORUL DE OXIGEN PORTABIL Semnătura și parafa medicului, ........................................................ Semnătura asiguratului .............................................
Denumirea furnizorului ................................................
Medic ..............................................................
Specialitatea medicului prescriptor ...................................
Date de contact ale medicului prescriptor:
– telefon/fax medic prescriptor ................................
(Se va completa inclusiv prefixul de țară.)
– e-mail medic prescriptor ...................................
Contract nr. .........................................
CAS ....................................................
Pacienți cu indicație de oxigenoterapie de lungă durată cu concentrator de oxigen staționar
Numele și prenumele asiguratului .....................................................
(Se vor completa în întregime numele și prenumele asiguratului.)
2. Data nașterii ...................................................................
3. Domiciliul .........................................................................
4. Codul numeric personal/Codul unic de asigurare al asiguratului ...........................................
5. Diagnosticul medical și diagnostic boli asociate: .....................................................
Criterii de acordare la inițierea prescripției (în plus față de criteriile de acordare a concentratorului de oxigen staționar):
– dispnee semnificativă la efort (scor de minimum 2 pe scala MMRC) la distanță de minimum o lună de la un episod de exacerbare acută;
– test de mers 6 minute efectuat cu titrare de oxigen (adică debit de oxigen crescând pentru a menține o SpO2 de minimum 88%) la distanță de minimum o lună de la un episod de exacerbare acută, pentru a certifica abilitatea și disponibilitatea pacientului de a efectua efort fizic în afara locuinței;
– decizia medicului că există un potențial beneficiu al administrării oxigenului portabil unui:
[ ] pacient activ (salariat sau elev/student cu frecvență); sau
[ ] pacient capabil și dispus să facă efort fizic în afara locuinței în majoritatea zilelor.
Durata prescripției este de maximum 90/91/92 de zile, în funcție de starea clinică și evoluția afecțiunii, pentru persoanele care nu sunt încadrate în grad de handicap accentuat sau grav, și de maximum 12 luni pentru persoanele care sunt încadrate în grad de handicap grav sau accentuat. Medicul curant evaluează indicația de oxigen portabil la fiecare vizită. În cazul în care indicația dispare datorită evoluției favorabile a bolii sub tratament sau datorită remisiunii unei exacerbări acute, acesta va întrerupe prescripția de oxigen portabil.
Medicii curanți care fac recomandarea:
– medici de specialitate pneumologie sau pneumologie pediatrică care sunt în contract cu casele de asigurări de sănătate pentru furnizarea de servicii medicale.
Data emiterii prescripției ..............................................
Sunt de acord să utilizez concentratorul de oxigen portabil pe toată perioada recomandată de către medic.
Formularul însoțește recomandarea pentru concentratorul de oxigen portabil prescrisă asiguraților cu indicație de oxigenoterapie de lungă durată cu concentrator de oxigen staționar.
(la 28-12-2023, Actul a fost completat de Anexa nr. 2 din ORDINUL nr. 4.353 din 27 decembrie 2023, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 1185 din 28 decembrie 2023 )
Sursă: legislatie.just.ro (Monitorul Oficial). Textul afișat este forma consolidată curentă.
Folosim cookie-uri pentru analiza traficului. Vezi Politica de confidențialitate pentru detalii.