Anexa nr. 23D

( ) copii 0 - 18 ani [conform art. 225 alin. (1) lit. a) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, republicată, cu modificările și completările ulterioare - se completează de părinți/aparținători legali];

( ) copii 0 - 18 ani care nu dețin cod numeric personal și care nu sunt înregistrați în registrele de stare civilă [conform art. 225 alin. (1) lit. a) și alin. (2) din Legea nr. 95/2006, republicată, cu modificările și completările ulterioare];*)

( ) tineri între 18 ani și 26 de ani - dacă sunt elevi, absolvenți de liceu - până la începerea anului universitar, dar nu mai mult de 3 luni, ucenici sau studenți - care nu realizează venituri din muncă [conform art. 225 alin. (1) lit. b) din Legea nr. 95/2006, republicată, cu modificările și completările ulterioare];

( ) bolnavi cu afecțiuni incluse în programele naționale de sănătate stabilite de Ministerul Sănătății - pentru serviciile medicale aferente bolii de bază a respectivei afecțiuni care nu realizează venituri din muncă, pensie sau din alte resurse [conform art. 225 alin. (1) lit. c) din Legea nr. 95/2006, republicată, cu modificările și completările ulterioare];

( ) persoanele fizice cu venituri din pensii și indemnizație socială pentru pensionari, de până la 900 lei/lună inclusiv, indiferent dacă realizează sau nu alte venituri [conform art. 225 alin. (1) lit. d) din Legea nr. 95/2006, republicată, cu modificările și completările ulterioare];

( ) femei însărcinate și lăuze - cu venituri egale sau peste salariul de bază minim brut pe țară - pentru servicii medicale legate de evoluția sarcinii [conform art. 225 alin. (1) lit. e) din Legea nr. 95/2006, republicată, cu modificările și completările ulterioare];

( ) femei însărcinate și lăuze care nu dețin cod numeric personal și care nu sunt înregistrate în registrele de stare civilă - cu venituri egale sau peste salariul de bază minim brut pe țară - pentru servicii medicale legate de evoluția sarcinii [conform art. 225 alin. (1) lit. e) și alin. (2) din Legea nr. 95/2006, republicată, cu modificările și completările ulterioare];*)

( ) femei însărcinate și lăuze - care nu au niciun venit sau au venituri sub salariul de bază minim brut pe țară - pentru toate serviciile medicale [conform art. 225 alin. (1) lit. e) din Legea nr. 95/2006, republicată, cu modificările și completările ulterioare],

( ) femei însărcinate și lăuze care nu dețin cod numeric personal și care nu sunt înregistrate în registrele de stare civilă - care nu au niciun venit sau au venituri sub salariul de bază minim brut pe țară - pentru toate serviciile medicale [conform art. 225 alin. (1) lit. e) și alin. (2) din Legea nr. 95/2006, republicată, cu modificările și completările ulterioare],*)

( ) persoane cetățeni români, care sunt victime ale traficului de persoane [conform art. 225 alin. (1) lit. f) din Legea nr. 95/2006, republicată, cu modificările și completările ulterioare]*)

( ) persoane cetățeni români care nu dețin cod numeric personal și care nu sunt înregistrate în registrele de stare civilă, care sunt victime ale traficului de persoane [conform art. 225 alin. (1) lit. f) din Legea nr. 95/2006, republicată, cu modificările și completările ulterioare]*)

( ) persoane reținute, arestate sau deținute, dacă nu realizează venituri din muncă, pensie sau din alte resurse, care se află în centrele de reținere și arestare preventivă [conform art. 225 alin. (1) lit. g) din Legea nr. 95/2006, republicată, cu modificările și completările ulterioare].*)

( ) donatorii de celule stem hematopoietice care sunt identificați ca fiind compatibili cu un pacient neînrudit sau înrudit, pentru evaluarea medicală finală în vederea donării, donare și monitorizarea postdonare, dacă nu realizează venituri din muncă, pensie sau din alte resurse [conform art. 225 alin. (1) lit. h) din Legea nr. 95/2006, republicată, cu modificările și completările ulterioare].*)

dovedită prin documentul/documentele ................................