Anexa nr. 22B

Unitatea sanitară cu paturi ..............

Nr. contract încheiat cu casa de asigurări de sănătate ...............

Se adeverește prin prezenta că pacientul ................... (nume prenume) CNP .............. este internat începând cu data de .......... în secția ............... cu FOCG nr. .............

Prezenta s-a eliberat în vederea prescrierii de medicamente cu și fără contribuție personală în ambulatoriu pentru medicamentele și materialele sanitare din programele naționale de sănătate, precum și pentru medicamentele aferente afecțiunilor cronice altele decât cele cuprinse în lista cu DCI- urile pe care a depus-o spitalul la contractare.

Semnătura,

cod parafă

medic curant

NOTĂ: se menționează în foaia de observație clinică generală numărul și data adeverinței.

(la 01-07-2023, Actul a fost completat de Punctul 12., Articolul I din ORDINUL nr. 2.108 din 26 iunie 2023, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 582 din 27 iunie 2023 )