Pe această pagină
- model - Decizia nr. ............ din data ............. DECIDE Director General, .............................
Casa de Asigurări de Sănătate ............................
Director General al Casei de Asigurări de Sănătate .....................
Având în vedere:
– prevederile Legii nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, republicată, cu modificările și completările ulterioare;
– prevederile Hotărârii Guvernului nr. 521/2023 pentru aprobarea pachetelor de servicii medicale și a contractului-cadru care reglementează condițiile acordării asistenței medicale, a medicamentelor și a dispozitivelor medicale, în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate și ale Ordinului ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. ..../..../2023 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Hotărârii Guvernului nr. 521/2023 pentru aprobarea pachetelor de servicii medicale și a contractului-cadru care reglementează condițiile acordării asistenței medicale, a medicamentelor și a dispozitivelor medicale, în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate,
văzând Cererea nr. ............ înregistrată la Casa de Asigurări de Sănătate .................. în data de ................, depusă de beneficiar, nume și prenume ............................, sau de către unul dintre membrii de familie cu grad de rudenie I și II, soț/soție, o persoană împuternicită legal în acest sens de către acesta (prin act notarial/act de reprezentare prin avocat), reprezentantul legal al asiguratului sau orice persoană, cu excepția reprezentanților furnizorilor de dispozitive medicale (reprezentanți legali, asociați, administratori, angajați ai furnizorilor de dispozitive medicale, persoane care desfășoară activitate la nivelul acestora), (nume, prenume, CNP/cod unic de asigurare, adresă completă, telefon) ................ beneficiar domiciliat în ..........................................., CNP/cod unic de asigurare .............................., prescripția medicală pentru acordarea de dispozitive medicale destinate recuperării unor deficiențe organice sau funcționale eliberată de medicul de specialitate dr. ................., din unitatea sanitară ....................,
în temeiul prevederilor Ordinului pentru numirea directorului general al Casei de Asigurări de Sănătate nr. ..............,
(la 22-09-2023, Ultimul paragraf din preambulul anexei nr. 39A a fost modificat de Punctul 34. , Articolul I din ORDINUL nr. 3.253 din 21 septembrie 2023, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 857 din 22 septembrie 2023 )
Se aprobă procurarea/închirierea următorului dispozitiv medical destinat recuperării unei deficiențe organice sau funcționale
...................................................................
...................................................................
Dispozitive pentru protezare stomii/Dispozitive pentru retenție sau/și incontinență urinară:
[ ] set de referință [ ] set modificat
Dispozitive medicale ce se pot acorda pereche:
pe o perioadă de ................. termen de înlocuire de ..............
pentru beneficiarul ........................................................
Pacient diagnosticat cu afecțiune oncologică DA /NU
(la 01-10-2024, Articolul 1 , Anexa nr. 39A a fost modificat de Punctul 44. , Articolul I din ORDINUL nr. 4.772 din 27 septembrie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 978 din 30 septembrie 2024 )
(1) Prețul de referință/suma de închiriere decontat(ă) de către Casa de Asigurări de Sănătate .............. este:.....................
(2) Prețul de referință/suma de închiriere decontat(ă) de către Casa de Sănătate ................ pentru persoanele prevăzute în legi speciale este: .....................
Prezenta decizie are o valabilitate de .............. zile calendaristice de la data de .......................
Prezenta decizie s-a întocmit în două exemplare, dintre care un exemplar pentru asigurat rămâne la casa de asigurări de sănătate.
LISTA FURNIZORILOR DE DISPOZITIVE MEDICALE AFLAȚI ÎN RELAȚIE CONTRACTUALĂ CU CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE ......... CARE FURNIZEAZĂ/ÎNCHIRIAZĂ DISPOZITIVUL MEDICAL .............. TIP ..................
Furnizor de dispozitive medicale
Adresă completă sediu social/lucrativ (adresă, telefon, fax, pagină web)
Adresă completă punct de lucru