Anexa nr. 49

N

r.

cr

t.

NUM E ȘI PREN UME

CNP

Co

d

par

afa

(du

pă

caz

)

Certificat/Autorizație de liberă practică eliberat/eliberată de

Organizația profesională/ Autoritatea competentă, după caz *

Special

itatea

**

Atestat de studii compleme ntare

Grad

profesional

Asigurare de răspundere civilă

Documentul care atestă forma de angajare la furnizor

Prog

ram

de

lucru

/zi

(inter

val

orar:

ora

de

încep

ut-

ora

de

final)

***

Total

ore/

săptă

mâna

Nu

măr

Data

elibe

rării

Data

Expirării****

Denu

mirea

studiil

or

Din

DA

TA

Grad

profes

ional

Din

DA

TA

Nu

măr

Val

oare

Data

elibe

rării

Data

expi

rării

Tip

contract

(CIM/PFA/

PFI,etc.)

Nu

măr

cont

ract

Din

DA

TA

* se completează pentru toate categoriile de personal care intră sub incidența contractului (medici, biologi medicali/biologi, chimiști medicali/chimiști, biochimiști medicali/biochimiști, fizicieni, bioingineri, cercetători științifici în anatomie-patologică, absolvenți colegiu imagistică medicală, fiziokinetoterapeuți, kinoterapeuți, psihologi, etc)

** se completează în situația în care un medic are mai multe specialități confirmate prin ordin al ministrului ***programul de lucru se detaliază pe fiecare zi a săptămânii, acolo unde este cazul se evidențiază și sărbătorile legale

**** se completează cu data expirării avizului anual

Tabelul centralizator se completează pentru fiecare sediu (sediu lucrativ/punct de lucru/punct secundar de lucru) în parte.

Programul de lucru al personalului de specialitate care își desfășoară activitatea la furnizor trebuie să fie in concordanță cu programul de lucru declarat pentru sediu lucrativ/punct de lucru/punct secundar de lucru.

PERSONAL MEDICO-SANITAR (ASISTENTĂ/SORĂ MEDICALĂ/MOAȘĂ) - CARE URMEAZĂ SĂ FIE ÎNREGISTRAT ÎN CONTRACT ȘI SĂ FUNCȚIONEZE SUB INCIDENȚA ACESTUIA

Nr.

crt

Nume și Pren ume

C

NP

Certificat eliberat de organizația profesională

Specialitatea

Asigurare de răspundere civilă

Documentul care atestă forma de angajare la furnizor

Program de lucru/zi (interval orar- ora de început-ora de final)*

Total

ore/săptă

mâna

Nu

măr

Data

eliber

ării

Data

expirării

Număr

Valoare

Data

eliberării

Data

expirării

Tip contract (CIM/PFA/P FI,etc.)

Număr

contract

Din

data

* programul de lucru se detaliază pe fiecare zi a săptămânii, acolo unde este cazul se evidențiază și sărbătorile legale

Programul de lucru al personalului de specialitate care își desfășoară activitatea trebuie să fie în concordanță cu programul de lucru declarat pentru sediu lucrativ/punct de lucru/punct secundar de lucru

Răspundem de legalitatea, realitatea și exactitatea datelor sus menționate

PERSONAL CONEX CARE URMEAZĂ SĂ FIE ÎNREGISTRAT ÎN CONTRACT ȘI SĂ FUNCȚIONEZE SUB INCIDENȚA ACESTUIA

NR.

CRT

NUME ȘI PRENUME

CNP

Aviz /Atestat de liberă practică

Atestat de studii complementare *

Documentul care atestă forma de angajare la furnizor

Program de lucru/zi

(interval orar-ora de început-ora de final)**

Data

eliberării

Data

expirării

Denumirea

studiilor

complementare

Din

data

Tip contract (CIM/PFA/PFI, ETC)

Număr

contract

Din

data

*atestat de studii complementare se completează doar în cazul asistențelor medicale unde se solicită ** programul de lucru se detaliază pe fiecare zi a săptămânii, acolo unde este cazul se evidențiază și sărbătorile legale

Tabelul centralizator se completează pentru fiecare sediu (sediu lucrativ/punct de lucru/punct secundar de lucru) în parte:

Programul de lucru al personalului de specialitate care își desfășoară activitatea trebuie să fie in concordanță cu programul de lucru declarat pentru sediu lucrativ/punct de lucru/punct secundar de lucru.

Răspundem de legalitatea, realitatea și exactitatea datelor sus menționate

PERSONAL DE SPECIALITATE AL FARMACIEI COMUNITARE (FARMACIȘTI) CARE URMEAZĂ SĂ FIE ÎNREGISTRAT ÎN CONTRACT ȘI SĂ FUNCȚIONEZE SUB INCIDENȚA ACESTUIA

NR.

CRT.

NUME ȘI PRENUME

CNP

Certificat de liberă practică eliberat de CFR

Documentul care atestă forma de angajare la furnizor

Program de lucru/zi

(interval orar- ora de început-ora de final)*

Număr

Data

eliberării

Data

expirării

Tip contract (CIM/PFA/PFI, ETC)

Număr

contract

Din

data

* programul de lucru se detaliază pe fiecare zi a săptămânii, acolo unde este cazul se evidențiază și sărbătorile legale

Tabelul centralizator se completează pentru fiecare sediu (sediu lucrativ/punct de lucru/punct secundar de lucru) în parte:

Programul de lucru al farmaciștilor care își desfășoară activitatea trebuie să fie in concordanță cu programul de lucru declarat pentru sediu lucrativ/punct de lucru/punct secundar de lucru.

Răspundem de legalitatea, realitatea și exactitatea datelor sus menționate