RO | EN

Anexa nr. 43

- MODEL - SCRISOARE MEDICALĂ*) Semnătura și parafa medicului ......................

Denumire Furnizor .....................

Medic .................................

Contract/convenție nr. ................

CAS ...................................

*) Scrisoarea medicală se întocmește în două exemplare, din care un exemplar rămâne la medicul care a efectuat consultația/serviciul în ambulatoriul de specialitate, iar un exemplar este transmis medicului de familie/medicului de specialitate din ambulatoriul de specialitate.

Scrisoarea medicală sau biletul de ieșire din spital sunt documente tipizate care se întocmesc la data externării, într-un singur exemplar care este transmis medicului de familie/medicului de specialitate din ambulatoriul de specialitate, direct, prin poșta electronică ori prin intermediul asiguratului.

Scrisoarea medicală trimisă prin poștă electronică este semnată cu semnătură electronică extinsă/calificată.

Stimate(ă) coleg(ă), vă informăm că .............., născut la data de .........., CNP/cod unic de asigurare .............., a fost consultat în serviciul nostru la data de ....../a fost internat în perioada ............ nr. F.O./nr. din Registrul de consultații ............

Motivele prezentării:

.......................

Pacient diagnosticat cu afecțiune oncologică DA [ ]/NU [ ]

Diagnosticul și codul de diagnostic:

.......................

Anamneză:

.......................

– factori de risc

.......................

Examen clinic:

– general

.......................

– local

.......................

Examene de laborator:

– cu valori normale

.......................

– cu valori patologice

.......................

Examene paraclinice:

EKG

.......................

ECO

.......................

Altele

.......................

Tratament efectuat:

.......................

Alte informații referitoare la starea de sănătate a asiguratului:

.......................

Tratament recomandat

.......................

Nota: Se va specifica durata pentru care se poate prescrie de medicul din ambulatoriu, inclusiv medicul de familie, fiecare dintre medicamentele recomandate.

ATENȚIE!

Nerespectarea obligației medicului de specialitate din ambulatoriul clinic de specialitate sau din spital de a iniția tratamentul prin prescrierea primei rețete pentru medicamente cu sau fără contribuție personală, astfel cum este prevăzut în protocoalele terapeutice, precum și de a elibera prescripția medicală / bilete de trimitere / concediu medical / recomandări pentru îngrijiri la domiciliu / prescripții pentru dispozitive medicale în fiecare caz pentru care este necesar, se sancționează potrivit contractului încheiat de furnizor cu casa de asigurări de sănătate!

Valabilitatea scrisorii medicale începe de la data eliberării acesteia.

Valabilitatea este în concordanță cu protocolul terapeutic.

În cazul în care medicul de specialitate nu consemnează o valabilitate pentru conduita terapeutică recomandată, valabilitatea scrisorii medicale încetează în momentul în care medicul de familie recomanda pacientului reevaluarea stării de sănătate.

Indicație de revenire pentru internare

– [ ] da, revine pentru internare în termen de ........

– [ ] nu, nu este necesară revenirea pentru internare

Se completează obligatoriu una dintre cele trei informații:

– [ ] S-a eliberat prescripție medicală, caz în care se va înscrie seria și numărul acesteia

– [ ] Nu s-a eliberat prescripție medicală deoarece nu a fost necesar

– [ ] Nu s-a eliberat prescripție medicală

Se completează obligatoriu una dintre cele trei informații:

– [ ] S-a eliberat concediu medical la externare/consultația din ambulatoriu, caz în care se va înscrie seria și numărul acestuia

– [ ] Nu s-a eliberat concediu medical la externare deoarece nu a fost necesar

– [ ] Nu s-a eliberat concediu medical la externare

Se completează obligatoriu una dintre cele două informații:

– [ ] S-a eliberat recomandare pentru îngrijiri medicale la domiciliu/paliative la domiciliu

– [ ] Nu s-a eliberat recomandare pentru îngrijiri medicale la domiciliu/paliative la domiciliu, deoarece nu a fost necesar

Se completează obligatoriu una dintre cele două informații:

– [ ] S-a eliberat prescripție medicală pentru dispozitive medicale în ambulatoriu

– [ ] Nu s-a eliberat prescripție medicală pentru dispozitive medicale în ambulatoriu deoarece nu a fost necesar

Data ..............

Calea de transmitere:

– prin asigurat

– prin poștă ............

(la 01-07-2024, Anexa nr. 43 a fost modificată de Punctul 180 din ANEXA la ORDINUL nr. 3.690 din 27 iunie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 604 din 28 iunie 2024 )

Sursă: legislatie.just.ro (Monitorul Oficial). Textul afișat este forma consolidată curentă.

Anexa nr. 43

Cookie-uri