- model - DECLARAȚIE DE PROGRAM
Denumirea furnizorului de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu
.......................................
Sediul social/Adresa fiscală ..........
.......................................
punct de lucru .................
.......................................
Subsemnatul(a),.......... B.I./C.I. seria.........., nr..........., în calitate de reprezentant legal, cunoscând că falsul în declarații se pedepsește conform legii, declar pe propria răspundere că programul de lucru în contract cu Casa de Asigurări de Sănătate.......... se desfășoară astfel:
Semnificația coloanei A din tabelul de mai jos este următoarea:
A - Sărbători legale.
Locația unde se desfășoară activitatea
Adresa/telefon
Program de lucru în contract cu casa de asigurări de sănătate
Luni
Marți
Miercuri
Joi
Vineri
Sâmbătă
Duminică
A
Sediu social lucrativ
Punct de lucru/ punct secundar de lucru*)
Domiciliu beneficiari
Dispecerat
*) se va completa în funcție de nr. de puncte de lucru ale furnizorului, în situația în care furnizorul are mai multe puncte de lucru pentru care solicită încheierea contractului cu casa de asigurări de sănătate, acestea se menționează distinct cu programul de lucru aferent.
Data
.....................................
Reprezentant legal:
nume și prenume .....................
semnătura ................................
Sursă: legislatie.just.ro (Monitorul Oficial). Textul afișat este forma consolidată curentă.
Folosim cookie-uri pentru analiza traficului. Vezi Politica de confidențialitate pentru detalii.