I. CERERE DE ÎNSCRIERE - model - Domnule/Doamnă Doctor,
Nr. înregistrare .............../.........................
VIZAT*),
Unitatea sanitară ........................................
CUI ..............................................................
Sediul (localitatea, str. nr.) ...........................
Casa de Asigurări de Sănătate .....................
Nr. contract/convenție ..................................
Medic de familie .....(semnătura și parafa)........
Subsemnatul(a) ................., cetățenie ......................., C.N.P. [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]/cod unic de asigurare [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ], data nașterii ................., domiciliat(ă) în ............. str. ............. nr. ..........., bl. .........., sc. ..........., ap. ......., jud./sector , act de identitate ............, seria ..........., nr. ........, eliberat de ..................., la data ............, telefon ...................., solicit înscrierea mea pe lista dumneavoastră.
Declar pe propria răspundere
că nu sunt înscris(ă) pe lista unui medic de familie. [ ]
Răspund de exactitatea datelor cuprinse în prezenta cerere, pe care o semnez.
Data: ..../..../.........
Semnătura:
*) Se completează cu datele unității sanitare în care își desfășoară activitatea medicul de familie pe lista căruia se solicită înscrierea, respectiv semnătura și parafa acestuia.
II. CERERE DE ÎNSCRIERE PRIN TRANSFER - model - Domnule/Doamnă Doctor,
Nr. înregistrare ......................./...................
VIZAT*),
Unitatea sanitară ........................................
CUI ............................................................
Sediul (localitatea, str. nr.) .........................
Casa de Asigurări de Sănătate .....................
Nr. contract/convenție ..................................
Medic de familie .....(semnătura și parafa).........
*) Se completează cu datele unității sanitare în care își desfășoară activitatea medicul de familie pe lista căruia se solicită transferul, respectiv semnătura și parafa acestuia.
Subsemnatul(a), ................, cetățenie .............., C.N.P. [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]/cod unic de asigurare [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ], data nașterii ............., domiciliat(ă) în ................ str nr. .., bl. ..., sc. .., ap. .., județul/sectorul , act de identitate ...., seria .......... nr. ..., eliberat de .............. la data .................., telefon ..............., solicit înscrierea mea pe lista dumneavoastră prin transfer de la medicul de familie ............... din unitatea sanitară ................, str ................. nr .............., județul/sectorul ................, e-mail .............., fax ............. .
Declar pe propria răspundere:**)
1. Nu solicit transferul mai devreme de 6 luni calendaristice [ ] de la ultima înscriere.
2. Solicit înscrierea mai devreme de 6 luni calendaristice de la ultima înscriere deoarece:
• a survenit decesul medicului pe lista căruia sunt înscris(ă) [ ]
• medicul de familie nu se mai află în relație contractuală cu casa de asigurări de sănătate/contractul medicului de familie a fost suspendat [ ]
• a fost preluat praxisul medicului de familie pe lista căruia sunt înscris(ă) [ ]
• mi-am schimbat domiciliul din localitatea ................, județul ..............., în localitatea ..........., județul ............. [ ]
• a survenit încetarea arestului preventiv [ ]
• a survenit înlocuirea arestului preventiv cu arest la domiciliu sau control judiciar [ ]
• a survenit încetarea pedepsei privative de libertate [ ]
• mă aflu în perioada de amânare sau de întrerupere a executării unei pedepse privative de libertate [ ]
• mă aflu în arest la domiciliu [ ]
• situație generată de specificul activității personalului din sistemul apărării, ordinii publice, siguranței naționale și autorității judecătorești care se deplasează în interes de serviciu [ ]
• medicului de familie îi încetează raporturile de serviciu/muncă/colaborare cu furnizorii de servicii medicale din cadrul sistemului apărării, ordinii publice, siguranței naționale și autorității judecătorești [ ]
Anexez prezentei cereri documentele justificative care atestă schimbarea domiciliului, încetarea arestului preventiv, înlocuirea arestului preventiv cu arest la domiciliu sau control judiciar, încetarea/întreruperea pedepsei privative de libertate, în conformitate cu prevederile legale în vigoare.
Răspund de exactitatea datelor cuprinse în prezenta cerere, pe care o semnez.
Data: ......./......../..........
Semnătura:
*) Se completează cu datele unității sanitare în care își desfășoară activitatea medicul de familie pe lista căruia se solicită transferul, respectiv semnătura și parafa acestuia.
**) Se bifează una dintre situațiile în care se află persoana care solicită înscrierea prin transfer.
Sursă: legislatie.just.ro (Monitorul Oficial). Textul afișat este forma consolidată curentă.
Folosim cookie-uri pentru analiza traficului. Vezi Politica de confidențialitate pentru detalii.