Anexa nr. 23E

-model-

1. Datele pacientului

Numele și prenumele:

Cod numeric personal:

Domiciliul/reședința:

2. Reprezentantul legal al pacientului*)

Numele și prenumele:

Domiciliul/Reședința:

Calitatea:

3. Actul medical (descrierea pe scurt a serviciului medical ce urmează a fi acordat) cu evidențierea grupei de diagnostic din anexa 23 B II la Normele metodologice de aplicare ale Contractului cadru, aprobate prin Ordinul ministrului sănătății și al președintelui CNAS nr............................ /..../2023.

4. Au fost furnizate pacientului următoarele informații în legătură cu serviciile spitalicești ce urmează să fie acordate pacientului:

DA

NU

a. - tariful practicat de unitatea sanitară cu paturi ...................

pentru rezolvarea cazului în regim de spitalizare continuă

....... lei

b. - suma suportată din FNUASS pentru serviciile medicale spitalicești ce urmează să fie acordate pacientului, rezultată din înmulțirea valorii relative a cazului cu tariful pe caz ponderat propriu spitalului

....... lei

c. Contribuția personală - reprezintă diferența dintre suma prevăzută la lit. a și suma prevăzută la lit. b.

....... lei

d. Sumă estimată pentru servicii suplimentare, din care:

d1. - suma pentru servicii medicale suplimentare, nenecesare pentru rezolvarea cazului

....... lei

....... lei

....... lei

d2. - suma pentru servicii nemedicale -| servicii hoteliere suplimentare sau de | confort sporit față de standard

5. Consimțământ pentru plata contribuției personale

Pacientul este de acord cu plata contribuției personale pentru serviciile acordate în cadrul internării în regim de spitalizare continua.

*) Se utilizează în cazul minorilor și majorilor fără discernământ.

**) Sumele prevăzute la pct. 4 lit. a), b), c) și d) sunt detaliate în devizul estimativ care este anexă la prezentul consimțământ.

Subsemnatul, ......... (numele și prenumele pacientului/reprezentantului legal).........., declar că am înțeles toate informațiile furnizate de către ............ (numele și prenumele persoanei din cadrul unității sanitare care a furnizat informațiile)........... și enumerate mai sus, și îmi exprim consimțământul informat pentru plata contribuției personale.

Data: ....../......./..................

Semnătura pacientului/reprezentantului legal care consimte informat la plata contribuției personale

.....................................................................................

Nr. ........./...........

Unitatea sanitară .......................................,

Date aferente pacientului:

Datele cazului tratat:

Date financiare privind serviciile ce vor fi acordate în regim de spitalizare continuă

Notă: Devizul estimativ este valabil 5 zile lucrătoare de la comunicarea acestuia către asigurat sau reprezentantul legal al acestuia.

În situațiile identificate în strânsă legătură cu evoluția clinică a cazului respectiv, furnizorul privat de servicii medicale va actualiza devizul estimativ numai cu consimțământul exprimat în scris de către asigurat sau reprezentantul legal al acestuia.

Întocmit .............(se va trece numele și prenumele persoanei care a întocmit devizul)

Semnătura ..........................

Data: .......................

Am luat la cunoștință despre informațiile din prezentul devizul cu nr. ........./..........

Sunt de acord cu prelucrarea și protecția datelor cu caracter personal Regulamentul UE nr. 679 din 27 aprilie 2016 privind protecția persoanelor fizice în ceea ce privește prelucrarea datelor cu caracter personal și privind libera circulație a acestor date și de abrogare a Directivei 95/46/CE (Regulamentul general privind protecția datelor).

Semnătură asigurat/reprezentant legal ............................

Data .................

Nr. ............./..........

Unitatea sanitară .......................................,

Date aferente pacientului:

Datele cazului tratat:

Nr. de zile de spitalizare pe caz externat .................

Actul medical (descrierea pe scurt a serviciului medical acordat) cu evidențierea grupei de diagnostic din anexa 23 B II la Normele metodologice de aplicare ale Contractului cadru, aprobate prin Ordinul ministrului sănătății și al președintelui CNAS nr. .../...../2023

Nr.

crt.

Suma aferentă

- lei -

1.

Tariful practicat de spital pentru rezolvarea cazului în regim de spitalizare continuă (în condiții de cazare standard și masă la nivelul alocației de hrană), care cuprinde:

................................... lei

(Notă: se vor evidenția mai jos toate serviciile medicale acordate/medicamentele și materialele sanitare/dispozitive medicale, detaliat cu cantitate și preț, precum și celelalte categorii de cheltuieli care intră în tariful spitalului pentru rezolvarea cazului, inclusiv onorariul medicului/medicilor curanți)

Cantitate

c1

Preț/unitate de măsură

c2

Suma

c3=c1*c2

1.1

Cheltuieli pentru cazare cameră și hrană (la nivel standard)

(Nr. zile spitalizare x cheltuieli cazare și hrană pe zi de spitalizare)

1.2

Cheltuieli pentru cazare ATI, după caz

1.3

Farmacie - Cheltuieli pentru medicamente* și alte produse din farmacie pe perioada spitalizării

.............................................................

.............................................................

(* cheltuielile pentru medicamentele suportate din programe vor fi evidențiate distinct ca fiind suportate din FNUASS, și nu intră în calculul sumei de la pct. 1)

1.4

Cheltuieli pentru materiale sanitare* și alte consumabile

..............................................................

(* cheltuielile pentru materialele sanitare suportate din programe vor fi evidențiate distinct ca fiind suportate din FNUASS, și nu intră în calculul sumei de la pct. 1)

1.5

Cheltuieli pentru investigații paraclinice - analize medicale de laborator (inclusiv investigații anatomie patologică)

................................................................

1.6

Cheltuieli pentru investigații paraclinice de radiologie imagistică medicală și medicină nucleară*

..............................................................

(* cheltuielile pentru investigațiile suportate din programe vor fi evidențiate distinct ca fiind suportate din FNUASS, și nu intră în calculul sumei de la pct. 1)

1.7

Cheltuieli pentru alte investigații și proceduri

.................................................................

................................................................

1.8.

Cheltuieli consult(uri) interclinice

...........................................................

1.9

Dispozitiv(e) medical(e)*

................................................................

................................................................

(* cheltuielile pentru dispozitivele suportate din programe vor fi evidențiate distinct ca fiind suportate din FNUASS, și nu intră în calculul sumei de la pct. 1)

1.10

Alte servicii*

..........................................................................

..........................................................................

(* cheltuielile pentru servicii suportate din programe vor fi evidențiate distinct ca fiind suportate din FNUASS, și nu intră în calculul sumei de la pct. 1)

1.11

Alte îngrijiri

.....................................................................

.....................................................................

1.12

Cheltuieli personal

.....................................................................

.....................................................................

X

X

1.13

Cheltuieli indirecte

.....................................................................

NOTĂ: * cheltuielile pentru servicii, medicamente, materiale sanitare/dispozitive medicale și investigații de tip PET-CT suportate din programe vor fi evidențiate distinct ca fiind suportate din FNUASS, pentru acestea nefiind percepută contribuție personală. Aceste cheltuieli nu intră în suma prevăzută la pct. 1.

2.

Sumă pentru servicii suplimentare, din care:

(2 = 2.1 + 2.2)

.............................. lei

2.1.

Suma pentru servicii nemedicale - servicii hoteliere suplimentare sau de confort sporit față de standard

(nr. zile spitalizare x sumă servicii hoteliere suplimentare/zi de spitalizare)

.............................. lei

2.2.

Suma pentru servicii medicale suplimentare, nenecesare pentru rezolvarea cazului, respectiv:

.............................. lei

(Nota: se vor evidenția mai jos toate serviciile medicale suplimentare, detaliat cu cantitate și preț;)

2.2. = sumă lit. a + sumă lit. b + sumă lit. c + ...

Cantitate

c1

Preț

c2

Suma

c3=c1*c2

a. ...........................

b. ..........................

c. ..........................

3.

Tarif integral practicat de spital pentru rezolvarea cazului în regim de spitalizare continuă = Suma de la pct. 1 + Suma de la pct. 2

.............................. lei

4.

Suma suportată din FNUASS pentru serviciile medicale spitalicești ce urmează să fie acordate pacientului, rezultată din înmulțirea valorii relative a cazului cu tariful pe caz ponderat propriu spitalului

.............................. lei

5.

Contribuția personală = suma prevăzută la pct. 1 - suma prevăzută la pct. 4

.............................. lei

NOTĂ: Decontul de cheltuieli eliberat asiguraților de către spitalele private pentru serviciile medicale spitalicești acordate în regim de spitalizare continuă în secțiile de acuți finanțate prin sistem DRG pentru care se încasează contribuție personală asiguraților, se transmite de către furnizor în PIAS odată cu raportarea lunară.

Întocmit ..............(se va trece numele și prenumele persoanei care a întocmit decontul)

Semnătura ........................

Data: ......................

Am luat la cunoștință despre informațiile din prezentul decont cu nr. ...../.....

Sunt de acord cu prelucrarea și protecția datelor cu caracter personal Regulamentul UE nr. 679 din 27 aprilie 2016 privind protecția persoanelor fizice în ceea ce privește prelucrarea datelor cu caracter personal și privind libera circulație a acestor date și de abrogare a Directivei 95/46/CE (Regulamentul general privind protecția datelor).

Semnătură asigurat/reprezentant legal ........................

Data ......................

Unitatea sanitară ......................

Lista cuprinzând valoarea estimată a contribuției personale a asiguraților/grupe de diagnostic*), pentru serviciile medicale spitalicești în regim de spitalizare continuă acordate în secțiile de acuți finanțate pe baza sistemului DRG, la data de ...................

[conform art. 92 alin. (1) lit. a) pct. 3 din anexa nr. 2 la Hotărârea Guvernului nr. 521/2023 și art. 11 alin. (4) lit. b) din anexa nr. 23 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. ..../..../2023]

Nr.

crt.

Descrierea grupelor de diagnostice *)

Valoare relativă a cazului**)

Tarif/caz ponderat propriu spitalului***)

Suma decontată de CAS/caz

Tarif/caz practicat de unitatea sanitară privată

Contribuția personală a asiguratului

c1

c2

c3

c4

c5 = c3 x c4

c6

c7 = c6 - c5

1.

2.

3.

(...)

*) Descrierea grupelor de diagnostic se completează conform datelor din coloana "Descrierea grupelor de diagnostice” din tabelul prevăzut în anexa nr. 23 B II la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. .../..../2023.

**) Valoarea relativă a cazului se completează conform datelor din coloana "valoare relativă" din tabelul prevăzut în anexa nr. 23 B II la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. ...../..../2023.

***) Tariful pe caz ponderat propriu spitalului este prevăzut în anexa nr. 23 A la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. ..../..../2023.