Anexa nr. 31E

Furnizorul de îngrijiri paliative la domiciliu ............ C.U.I ...............

Nr. Contract .............. încheiat cu Casa de Asigurări de Sănătate ...............

Numele și prenumele asiguratului .................................

CNP/cod unic de asigurare al asiguratului ........................

Diagnostic medical ..............................................

Diagnostic boli asociate ........................................

Semnificația coloanelor din tabelul de mai jos este următoarea:

EVALUARE INIȚIALĂ

Problema

(actuală/ potențială)

Servicii îngrijiri paliative stabilite de evaluator*)

Data la care urmează a se efectua serviciile

A

Nume și prenume persoană care a efectuat serviciile

Semnătură persoană care a efectuat serviciile

Data reevaluării

Data

B

C

REEVALUARE

Problema

(actuală/ potențială)

Servicii îngrijiri paliative stabilite de evaluator*)

Data la care urmează a se efectua serviciile

A

Nume și prenume persoană care a efectuat serviciile

Semnătură persoană care a efectuat serviciile

Data reevaluării

Data

B

C

*) Se vor înscrie servicii de îngrijiri paliative conform anexei nr. 30 B la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. ......./........... /2023.