- model - PRESCRIPȚIE MEDICALĂ - RECOMANDARE PRIVIND ACORDAREA DISPOZITIVELOR MEDICALE DESTINATE RECUPERĂRII UNOR DISPOZITIVELOR MEDICALE DEFICIENȚE ORGANICE SAU FUNCȚIONALE Nr........... /.......... *)
*) Se va completa cu numărul din registrul de consultații/foaie de observație
Unitatea medicală ....................................
[ ] MF
Adresa .......................................................
[ ] Ambulatoriu
[ ] Spital
Stat membru: ROMÂNIA
CUI ..........
Nr. contract .......... încheiat cu Casa de Asigurări de Sănătate .....(pentru medicul care întocmește prescripția medicală - recomandarea).....
Nr. contract.......... încheiat cu Casa de Asigurări de Sănătate .......... . se completează cu datele medicului de specialitate, care a transmis scrisoarea medicală/biletul de ieșire din spital (numai pentru situațiile în care medicul de familie pe lista căruia se află înscris asiguratul, întocmește prescripție medicală - recomandare)
Nume, prenume medic ..........
Cod parafă medic ..........
Specialitatea medicului prescriptor ..........
Date contact medic prescriptor:
– telefon/fax medic prescriptor ..........
(se va completa inclusiv prefixul de țară)
– e-mail medic prescriptor ..........
1. Numele și prenumele asiguratului .....(se va completa în întregime numele și prenumele asiguratului).....
2. Data nașterii ..........
3. Domiciliul ..........
4. Codul numeric personal/cod unic de asigurare al asiguratului .......... .
5. Pacient diagnosticat cu afecțiune oncologică DA [ ] /NU [ ]
Diagnosticul medical și diagnostic boli asociate:
(la 01-07-2024, Punctul 5 din modelul PRESCRIPȚIE MEDICALĂ - RECOMANDARE PRIVIND ACORDAREA DISPOZITIVELOR MEDICALE din Anexa nr. 39B a fost modificat de Punctul 176 din ANEXA la ORDINUL nr. 3.690 din 27 iunie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 604 din 28 iunie 2024 )
6. Deficiența organică sau funcțională
– nu este ca urmare a unei boli profesionale []
(se bifează căsuța)
– nu este ca urmare a unui accident de muncă ori sportiv. []
(se bifează căsuța)
7. Pentru stomii și retenție sau/și incontinență urinară se bifează una dintre căsuțele: Sunt de acord cu modificarea setului Semnătură asigurat .............
[] permanentă
[] set modificat
[] temporară
Se recomandă .......... zile (maximum 90/91/92 zile)- se completează numai în cazul dispozitivelor recomandate pentru o perioadă temporară.
8. Pentru echipamentele pentru oxigenoterapie, ventilație noninvazivă, suport de presiune pozitivă continuă CPAP/BPAP și dispozitive de asistare a tusei se bifează una dintre căsuțele:
– cu certificat de încadrare în grad de handicap grav sau accentuat, definitiv []
– cu certificat de încadrare în grad de handicap grav sau accentuat []
– fără certificat de încadrare în grad de handicap grav sau accentuat []
Se recomandă.......... zile/luni (maximum 90/91/92 zile sau 12 luni) - se completează numai în cazul dispozitivelor recomandate pentru persoanele care nu sunt încadrate în grad de handicap grav sau accentuat definitiv.
9. Pentru fotolii rulante se bifează una dintre căsuțele:
[] perioadă nedeterminată
[] perioadă determinată; se recomandă.......... zile (maximum 90/91/92 zile)
10. Pentru protezele de membru inferior se bifează una dintre căsuțele:
[ ] proteză provizorie
[ ] proteză definitivă
numai în cazul protezării membrului inferior, după o intervenție chirurgicală, situație în care un asigurat poate beneficia înaintea protezării definitive, de o proteză provizorie la recomandarea medicului. În situații speciale, pentru același segment anatomic medicul specialist poate prescrie o protezare care să cuprindă atât proteză provizorie cât și proteză definitivă.
(la 01-07-2024, Punctul 10 din modelul PRESCRIPȚIE MEDICALĂ - RECOMANDARE PRIVIND ACORDAREA DISPOZITIVELOR MEDICALE din Anexa nr. 39B a fost modificat de Punctul 176 din ANEXA la ORDINUL nr. 3.690 din 27 iunie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 604 din 28 iunie 2024 )
11. Dispozitive medicale ce se pot acorda pereche:
[] dreapta [] stânga
12. Denumirea și tipul dispozitivului medical recomandat: (din anexa nr. 38 la ordin**))
**) Ordinului ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. ..../......../2023 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Hotărârii Guvernului nr. 521/2023 pentru aprobarea pachetelor de servicii medicale și a contractului-cadru care reglementează condițiile acordării asistenței medicale, a medicamentelor și a dispozitivelor medicale, în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate.
.......................
13. Numărul și data înregistrării atestatului în Managementul general, clinic și terapeutic al tulburărilor respiratorii din timpul somnului - Somnologie ..........
(se va completa de către medicii care recomandă suport de presiune pozitivă continuă CPAP/BPAP, aparate de ventilație noninvazivă, aparate de administrare continuă cu oxigen acordate pentru Sindromul de apnee în somn obstructiv),
Numărul și data înregistrării atestatului în Managementul general, clinic și terapeutic al tulburărilor respiratorii din timpul somnului - Somnologie poligrafie, polisomnografie și titrare CPAP/BPAP .......... (se va completa de către medicii care recomandă suport de presiune pozitivă continuă CPAP/BPAP, aparate de ventilație noninvazivă, aparate de administrare continuă cu oxigen acordate pentru Sindromul de apnee în somn obstructiv),
Numărul și data înregistrării atestatului în Managementul general, clinic și terapeutic al tulburărilor respiratorii - Ventilație non-invazivă .......... (se va completa de către medicii care recomandă aparate de ventilație noninvazivă și dispozitive de asistare a tusei)
Data emiterii prescripției ....................
Semnătura (olografă sau electronică, după caz) și parafa medicului ..........................
Notă:
Recomandarea se eliberează în 2 exemplare.
Recomandarea se eliberează numai dacă deficiența organică sau funcțională nu este ca urmare a unei boli profesionale sau a unui accident de muncă ori sportiv.
Sursă: legislatie.just.ro (Monitorul Oficial). Textul afișat este forma consolidată curentă.
Folosim cookie-uri pentru analiza traficului. Vezi Politica de confidențialitate pentru detalii.