Anexa nr. 39C

Furnizor de dispozitive medicale..........

Sediul social/Adresa fiscală

Subsemnatul(a),.......... legitimat(ă) cu B.I./C.I. seria.........., nr..........., în calitate de reprezentant legal, cunoscând că falsul în declarații se pedepsește conform legii, declar pe propria răspundere că, toate dispozitivele medicale pentru care se transmit prețurile de vânzare cu amănuntul/sumele de închiriere, se regăsesc în certificatele de înregistrare emise de către Ministerul Sănătății/Agenția Națională a Medicamentului și a Dispozitivelor Medicale din România ori în documentele de înregistrare dintr-un stat membru din Spațiul Economic European și/sau în declarațiile de conformitate CE emise de producători, după caz, identificate în declarație cu numerele de înregistrare aferente acestor documente sau cu denumirea producătorului acestor dispozitive medicale, pentru fiecare dispozitiv medical, conform tabelului de mai jos:

Categorie de dispozitive medicale

Data

.........................

Reprezentant legal:

nume și prenume ...............................

semnătura ...........................................