Caută.ro
RO | EN

Anexa nr. 45

- model - DECLARAȚIE DE PROGRAM

Denumirea furnizorului ..................

.........................................

Sediul social/Adresa fiscală ............

.........................................

punct de lucru ..........................

.........................................

Subsemnatul(a),.......... B.I./C.I. seria.........., nr..........., în calitate de reprezentant legal, cunoscând că falsul în declarații se pedepsește conform legii, declar pe propria răspundere că programul de lucru în contract cu Casa de Asigurări de Sănătate.......... se desfășoară astfel:

Semnificația coloanei A din tabelul de mai jos este următoarea:

A - Sărbători legale.

Locația unde se desfășoară activitatea

Adresa/telefon e-mail

Program de lucru în contract cu casa de asigurări de sănătate**)

Luni

Marți

Miercuri

Joi

Vineri

Sâmbătă

Duminică

A

Sediu social lucrativ

Punct de lucru/ punct secundar de lucru*)

..............................

*) se va completa în funcție de nr. de puncte de lucru ale furnizorului, în situația în care furnizorul are mai multe puncte de lucru pentru care solicită încheierea contractului cu casa de asigurări de sănătate, acestea se menționează distinct cu programul de lucru aferent.

**) pentru medicii de familie se completează distinct programul la cabinet și programul la domiciliu.

Data

.....................................

Reprezentant legal:

nume și prenume .....................

semnătura ................................

Sursă: legislatie.just.ro (Monitorul Oficial). Textul afișat este forma consolidată curentă.